וירוס האבולה – מאמר מתורגם מאת פול הרשקו

מאמר מאת פול הרשקו על וירוס האבולה

 

תרגום: סנדרה משאל RCHom  ועינת אלבז RCHom

עריכה: עירית פרידמן  RCHom

הפקה: רבקה קליין דה חראפ RCHom

 

סיווג הוירוס

וירוס האבולה שייך מבחינה טקסונומית למשפחת . Filoviridae (וירוס אחר מאותה משפחה הוא (Marburgvirus. עפ"י החלטת ה CDC האבולה נרשם כעת כ Tier 1. כלומר, יש לו פוטינציאל גבוה לשימוש במסגרת טרור ביולוגי. מספיקים רק כמה וירוסים בודדים כדי לגרום למחלה סוערת ולהתפשטות מגיפות במהירות. ניתן לקרוא פרטים נוספים על כך באתר של הCDC .

http://www.selectagents.gov

http://www.selectagents.gov/Select%20Agents%20and%20Toxins%20List.html

 

משפחת וירוסים זו מכילה וירוסים קטנים בעלי גדיל אחד של RNA. מקור שם המשפחה במילה ‘filament’ כלומר חוט אחד (גדיל אחד). הוירוסים שמכילים גדיל אחד של RNA ממוינים על פי פולריות חיובית, שלילית או ניטראלית .

וירוסים בעלי קוטביות חיובית מכילים חומר גנטי שדומה לRNA  של התא המארח והריבוזום האנושי מתרגם את המטען הגנטי שלהם כחלק מהתא האנושי ליצירת חלבוני התא. דוגמאות לוירוסים מסוג זה הם: נגיף הפוליו , קדחת הנילוס וSARS  -.

וירוסים בעלי קוטביות שלילית מכילים חומר גנטי משלים לmRNA של התא האנושי המארח. החומר הגנטי של הוירוסים מקבוצה זו חייב לעבור שינוי לRNA  חיובי כדי להפוך לחומר שמתורגם על ידי התא האנושי כחלק ממנו. תהליך זה נעשה בתיווך של אנזים RNA polymerase. וירוסים נוספים מקבוצה זו בנוסף לוירוס האבולה הם: קדחת קונגו, כלבת וMarburgvirus.

חוץ מקבוצות וירוסים אלו ישנם כמה וירוסים בעלי גדיל חיובי שחייבים לעבור שלב של DNA על מנת להדביק. קבוצה זו נקראת רטרו וירוסים ואליהם שייך וירוס האיידס.

מידע נוסף לגבי האבחון והמיון של הוירוסים השונים ניתן למצוא באתר זה:

http://www.virology.net/Big_Virology/BVFamilyGroup.html

 

מבנה הוירוס ודרכי הדבקה

הוירוס תוקף את שטח פני התא של התא המארח, מתחבר אליו ומשחרר קפסולה שמכילה את הגרעין הויראלי לתוך הציטוזול. בשלב זה האנזים (RNA-dependent RNA polymerase ) מתרגם את הקוד הגנטי לmRNAשבסופו של תהליך מתורגם לחלבונים. באופן כזה בעצם נוצרים וירוסים נוספים והתא האנושי שאליו חדר הוירוס ממשיך לשכפל את הוירוסים שוב ושוב.

הוירוס קטן בעל גנום של 19kb וכל אחד מהם נראה כמו שערה קצרה, ישרה או מעוגלת בדומה למספר תשע או בצורת האות U ואורכה 14 ננומטר ורוחבה 80 ננומטר.

משפחת וירוסים זו קיימת קרוב ל – 10 מיליון שנים ויש להם דרך מעולה לשרוד ולהמשיך להתרבות.

לוירוסים של RNA יש קצב מוטציות מהיר ביותר בהשוואה לוירוסים של DNA. זו הסיבה אשר בגללה קשה ליצור חיסונים כנגד וירוסים אלו אבל גם לא כל החומר הגנטי משופכל בשלמותו ובדיוק מירבי. לעיתים חלקים מהחומר הגנטי שאינו משוכפל חשוב במיוחד להשרדותו של הוירוס ומדענים חוקרים במיוחד את הסגמנטים הללו על מנת לשלוט במחלות אלו.

הוירוס הראשון ממשפחה זו נמצא ב1967 ונקרא כך על שם העיר מרבורג בגרמניה. מדענים עבדו עם רקמות של קוף שמשמש להכנת חיסונים וחלו. 31 איש חלו, 7 מתו מדימומים.

המחלה הזו קיימת באופן טבעי באנגולה ובאוגנדה. (בטבע המחלה מועברת  בדרך כלל על ידי עטלפים)

וירוסים אלו שגורמים למגיפות מהסוג הזה קיימים בטבע בצורה מוגבלת אך ניתן בהחלט להשתמש בהן כנשק ביולוגי.  הוירוס מועבר רק במגע ישיר עם דם, נוזלי גוף ואיברים וגופות מאזורים נגועים. (למזלינו, הוירוס אינו מועבר במולוקולות שנשאות באויר כמו וירוס השפעת). זו גם הסיבה לכך שקבוצת וירוסים זו לא נפוצה בטבע ונמצאת בעיקר בחברות מצומצמות כמו כפרים עניים באפריקה בהם אנשים חולים, מתים והמגיפה נעצרת.

 

מחלת האבולה (EVD)

וירוס האבולה שהתגלה ב1976 מתנהג לפי התאור הזה. כרגע ישנם רק מעט זנים של הוירוס, אך מספרם בוודאי יגדל ככל שהמחקר מתקדם. קצב המוטציות של הוירוס הוא גבוה ויתכן שהוירוס שהודבק מאדם אחד לאחר כבר יהיה שונה מזה שהדביק ראשון.  המגיפה הנוכחית נקראת מגיפת האבולה 2014 ואנו נמצאים כבר בשלב יותר מתקדם מהתפרצות המגיפה. חשוב להבחין שבארה"ב וצפון אמריקה קיימת מחלה אחרת שנקראת EVD68 or EV-D68 שמקורה באטנווירוס מסוג D שגורם למחלות של דרכי הנשימה שאנו רואים במקומות רבים.

 

כאמור וירוס האבולה מועבר דרך הפה, עור וקרומים ריריים. הוירוס עובר לתאים ודרכם למערכת הלימפה , לכבד ולטחול. הוא משתלט על יצור החלבונים , מפריש ציטוקיסינים הגורמים לדליפה מכלי הדם ובעיות בקרישת הדם.

הוירוס אחראי ליצור של חלבון שמחליש את כלי הדם, הורג את תאי הכבד האדרנל והכליות , פוגע בתהליך הקרישה , גורם לירידה בלחץ הדם ולקריסת מערכות הגוף השונות בזו אחר זו.

תקופת הדגירה יכולה להיות קצרה מאד בת יומיים, אבל בדרך כלל נמשכת בין  8- 10 ימים. לרוב, המחלה מופיעה תוך שלושה שבועות מההדבקה ואם האדם לא מראה סימנים , אחרי 21 יום, סביר להניח שהסימנים לא יופיעו .

הסימנים הראשונים למחלה נראים כמו שפעת רגילה וכוללים צמרמורות, חום גבוה מעל 38.6, חולשה ועייפות ניכרת. יתכנו גם פריחות על העור שיופיעו בעיקר על הפנים, ידיים וחלק גוף עליון.

בימים 5-7 לאחר תחילת המחלה יופיעו תופעות במערכת העיכול והשרירים. הביטוי יהיה בעיקר כאבים קשים בשרירים, פרקים וראש, אובדן תאבון , כאבי בטן , בחילות ושלשול מיימי חמור.

יתכנו גם בעיות במערכת הנשימה כגון קושי בבליעה, קוצר נשימה וכאבים בחזה. אחרי שלב זה החולה יכול להשתפר במצבו ויחווה תקופה ארוכה של שיקום וחזרה לבריאות או שמצבו יכול להחמיר , בד"כ אחרי שבוע , שבועיים של מחלה.

ההחמרה כוללת פגיעה המטולוגית – במחצית מהחולים מתחילים דימומים שנראים כלפי חוץ מכל פציעה שהיא או דימום תת עורי ספונטני או דימום ממערכות העיכול, מהפה, אף, נרתיק, עיניים ונזק לאיברים הפנימיים כגון הכבד והכליות.  בשלב זה לרוב בשבוע השני יכול החולה למות .

 

הטיפול במחלת האבולה

לרוב הטיפול כולל תמיכה בחולה בזמן המחלה וזה כשלעצמו מציל חיים.

כיום ניתנים שני טיפולים עיקריים:

  1. תרופות אנטיויראליות- מנסים היום להשתמש בכל תרופה ויראלית ויש שיכולה להשפיע בשלבים השונים של המחלה.
  2. מוצרי פלסמה- מנסים לתת לחולים מוצרי פלסמה של חולים שהחלימו מהמחלה. מוצרי הפלסמה כוללים פלסמה קפואה, עירוי של פלזמה של חולים שהחלימו, נוגדנים שמיוצרים במעבדה וכדומה. הטיפול עוזר לשלבי המחלה השונים במידה מסוימת.

מה שמונע את ההתפשטות המהירה של המחלה זאת  בעיקר העובדה שהוירוס הזה  עובר רק במגע ישיר ברקמה נגועה ובנוסף החולים במחלה כל כך חלשים ולכן נשארים  בבית, בבידוד מסוים. מרבית האנשים שנדבקים הם אלה שבאו במגע ישיר עם החולים, או שטיפלו בגופת המת.

החולים הראשונים כנראה באו במגע עם פרימטים או עטלפים נגועים. פרימטים רבים כמו גורילות למשל מתים מאבולה ויתכן שהוירוס מועבר דרך מזון נגוע שהגורילה אכלה. לאחרונה גיליתי כי גם כלבים וחזירים יכולים לשאת את הוירוס. עצם העובדה שהמחלה כל כך קשה בבני אדם יכולה להגביל את קצב התפתחותה והתפזרותה.

 

הסיבות להתפרצות הנוכחית בעולם

סיבה ראשונה היא ההשתנות של החיים באפריקה – יותר ויותר אנשים נודדים מהכפרים ונמצאים באזורי מחיה צפופים יותר. במצב כזה גדלה האפשרות  להדבק במחלה. אם המחלה תגיע לערים הגדולות כמות המתים  תעלה בקצב מטורף.

סיבה נוספת היא העוני במדינות שבהן המחלה משגשגת. העוני מתבטא במערכת הבריאות , העדר תשתיות, מחסור בצוותים רפואים ורופאים, טיפול חסר בחולים עצמם והעדר הסברה מתאימה למניעת הדבקה. כמו כן, תהליכי קבורה מסורתיים מאפשרים מגע עם הגופות של המתים והעברת המחלה הלאה. מרבית החולים היום חסרים את הידע כיצד הוירוס מדבק ונדבקו מטיפול בחולים אחרים או במתים שנקברו.

מכאן ברצוני לשתף אתכם במחשבות מדאיגות שיש לי לנוכח ההתפרצות העכשווית.

כרגע, אם לא מתייחסים למשתנים אחרים, וירוס האבולה מועבר מאדם לאדם, על ידי מגע ברקמה או נוזל אנושי בלבד. אך אם הוא יעבור מוטציה, אשר תאפשר לו אמצעי העברה ע"י דרכי הנשימה, הסיפור הזה יקבל תפנית טרגית. אנו עלולים לראות סיכויי מוות של 50% עם רמות גבוהות  של הדבקה. כדי שזה יקרה, יש צורך במספר דברים-

1. על הוירוס לעבור מוטציה בהדבקה

2. לא לעבור מוטציה בקטלניות שלו

3.  להישאר יציב בתהליך ההדבקה.

זה לא סביר ששלושת דברים אלה יתרחשו במקביל, אך אפשרי.

באותו הקשר, אני דואג מכך שמשהו יחמש את הוירוס. אני מאמין שהממשלה צריכה להשתתף בצורה רחבה יותר בהגבלת החשיפה של כל אדם לוירוס, לא רק למען בריאותם אלא למטרות עתידיות נלוזות פוטנציאליות. זה דומה לחומר רדיואקטיבי שנמצא מפוזר ללא השגחה. אני מאמין שממשלות בעולם צריכות לפעול ולקדם את החשיבה בנושא זה.

ככל שהמגיפה ממושכת יותר, כך היא עוברת יותר מוטציות. במוקדם או במאוחר יהיה קל יותר להעביר אותה לחזירים ולכלבים (מה שכבר קורה בהיקף קטן). ישנם כלבי פרא בכל רחבי אפריקה ואם תיווצר גירסה כזאת של הוירוס, אשר עוברת בקלות לכלבים ו\או חזירים, קירבתם לבני אדם יכולה להיות מקור להדבקה. שוב, זה הופך ליותר אפשרי ככל שהמגיפה נמשכת.

כל דיון כאן חייב להתייחס לעוני מושרש. כמעט מכל נקודת מבט, המגיפה הזאת נגרמת מהעדר רצון פוליטי ליצור הקלה כלכלית מספקת ומהירה. אכן, וירוס האבולה גורם למחלה, אך זו רק ההתחלה. כדי שהוא יהפוך למגיפה, אנו זקוקים לאוכלוסיה עניה וחסרת השכלה, אשר אין לה יכולת או אמצעים לעצור מגיפה.

מהמגיפה ימותו עשרות אלפים או מיליונים. ההבדל אינו הוירוס אלא העיכובים של ממשלת ארה"ב  ואחרות בהתייחסות לצרכים של טובת הציבור. אם תגשו לאתר של CDC (המרכז לטיפול ומניעת מחלות), תמצאו רשימה של מה  שארה"ב צריכה לעשות כדי להתמודד עם הוירוס – איך לאבחן, איך לשנע את החולים, איך לטפל בהם, איך לטפל בדוגמיות, איך לטפל במתים וכו'.  בכל ההיבטים, אם הוירוס לא ישתנה, אנחנו אמורים להיות במצב טוב. אך אם תסתכלו ברשימת המטלות, מה שבולט זה עד כמה בלתי אפשרי ליישם את הכל בגלל המקום שבו המגיפה מתרחשת כרגע. אם ברצוננו למנוע מוות של מיליונים, עלינו לפעול עכשיו, ברמה מתאימה ורלוונטית של מימון וטיפול רפואי. מגיפה זו יכולה להרוג רק 10,000 אנשים, אך מספר זה יכול להשתנות תוך חודש אם לא נביא את התכנית המלאה למקום שבו צריך אותה עכשיו. (ראו למטה את הנחיות ה-CDC  להמלצות טיפול בוירוס האבולה אם יגיע לחופי ארה"ב)

מה שאני מנסה להגיד ומה שמתסכל זה שאנחנו יודעים איך לנקות בית חולים או בית כדי להיפטר מהאבולה, אנחנו יודעים שלאחר ניקיון יסודי וחיטוי לא יימצא באיזור וירוס לאחר זמן קצר (יום אחד עם ניקוי יסודי). אנחנו יודעים איך לטפל בהפרשות ופסולת אנושית. איך לטפל היטב בדוגמיות של רקמות, הפרשות, נוזלים ודם.  איך לטפל בחולים ידועים או חשודים כנגועים באבולה, כך שלא ידביקו אחרים. אנחנו יודעים איך לשטוף ידיים ולתת נוזלים לחולים.

בעוד חולים רבים ימותו מחומרת מחלה זו, רבים מתים ללא צורך מההשפעות שאנו יכולים לשלוט בהן, כאשר ברשימה קצרה זו נמצאים מתן נוזלים דרך הפה או דרך הוריד. כך מחצית מהנדבקים לא ימותו. בקצרה, אנו יכולים לאתר את מי שחולה ולשמור שלא ידביק אחרים.

במילים אחרות, 10,000 מתים. מספר עצוב ונוגע ללב, אבל סיפור אחר לחלוטין מאשר מיליונים מתים. לא מדע חסר כאן, כי אם רצון פוליטי להוציא מספיק כסף ומשאבים במהירות כדי לעשות מה שצריך.

למרבה הבושה, כאשר יתבצעו סטטיסטיקות נאותות, מה  שיתגלה זה שהעניים וחסרי ההשכלה נפגעו באופן חסר פרופורציה ממוות במגיפה זו. במילים אחרות, זה פחות קשור לוירוס ויותר לכך שכחברה, בחרנו להתמקד ברקמות תשתיתיות, כשהיה צורך בהקצאת משאבים בזמן הנכון ושליחה של טיפול רפואי.

תפקידם של אלו העוסקים בנוירופתיה, הומאופתיה,רפואה משלימה ואלטרנטיבית ורפואה אינטגרטיבית באופן כללי בהתפרצות הנוכחית

הרמה הגבוהה ביותר של כל רופא צריכה להיות תיפקוד ברמת המניעה המרכזית. בשלב זה, מניעה מרכזית משמעותה הגבלת מספר האנשים הנחשפים לוירוס כך שהמגיפה תוכל להסתיים. רוב האנרגיה צריכה להיות מתועלת לא לטיפול, אלא למניעת החשיפה לוירוס. מניעה היא הדרך העיקרית שבה אנחנו יכולים לצאת מהאסון הפוטנציאלי הזה, מניעה בהקדם האפשרי.

קהילת הרפואה הטבעית, כמו כל אירגון של יחידים יכול וחייב להרים את קולו הפוליטי ולדחוק בפוליטיקאים האחראיים למשיכה בחוטי הכלכלה לממן בצורה מתאימה פרוטוקולים מניעתיים.

כמו כל אירגון רפואי או לא רפואי אחר, קבוצות חברתיות או קהילה דתית, לכל הפחות, אנו יכולים לעזור באיסוף וחלוקה של מוצרים שצריך כדי להפחית את החשיפה. כאן אני מתכוון לדברים הבאים- כפפות ניתוח, מסכות, חלוקים, חומרי ניקוי כמו סבון ותכשירים משני PH (מלבין). סיוע בהסרת חומרים ומשטחים שייתכן ונחשפו גם יידרש.

פעולות "פשוטות" אלה הם שיצילו מיליוני חיים.

אלו העוסקים בבריאות הציבור יכולים לסייע במסגרת צו בריאות הציבור הנוכחי- כל דבר מסיוע לאזרחים, איתור חולים או מי שנחשף למחלה, שינוע חולים אלה וסיוע בבידוד, עזרה בהעברת המסר לגבי איזור נגוע, וסיוע בפינוי המתים. בצורה פשוטה, כפי שנכון בכל מצב חירום במימדים גדולים, או שתהיה חלק מהפיקוד הבכיר או שלא תפריע. תמיד יש מידה גדולה של בילבול בשטח, אנחנו לא רוצים להוסיף לזה. זה נכון גם לרופאים והצוות הרפואי הנחוצים, הפועלים כראוי בתוך המבנה הקיים.

מרפאים ברפואה משלימה ואלטרנטיבית יכולים לסייע בסיוע רפואי בדרג נמוך יותר של מתן נוזלים וטיפול פליאטיבי. ואם בזמן זה, מישהו מוצא את עצמו מטפל בחולה או מי שנחשף לוירוס, אז אני מאמין שגישה אלטרנטיבית, כמו רמדי הומאופתי, המתאימה לסימפטומים של החולה, יכולה להנתן. אני מבסס את זה על עקרונות הומניטריים בסיסיים, וגם כסוג של אמצעי זהירות. אתם לא מונעים כל צורה אחרת של טיפול, הם מגנים על האוכלוסיה באופן כללי, על משפחת החולה בעזרת הבידוד, ואין מה להפסיד. התרופות והטיפול ניתנים בחינם. בכל הארצות בעולם כולו, ישנן פסקאות המבוססות על מתן טיפול רפואי ניסיוני בצורות טיפול מחקריות, לתרופות שאינן מאושרות, במסגרת חוק החמלה, גם אם לתרופה יש סיכונים, ובייחוד אם התרופה בטוחה לשימוש, אך עדיין לא הוכחה כיעילה. לדוגמא, בארה"ב , יש לנו את הדברים הבאים מה-FDA (רשות המזון והתרופות), למרות שיש יותר:

http://www.fda.gov/newsevents/testimony/ucm115209.htm

"זמינות של תרופות מחקריות לשימוש של חמלה", וגם

http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulationandGuidance/HowtoMarketYourDevice/InvestigationalDeviceExemptionIDE/ucm051345.htm

"גישה מוקדמת\מורחבת של IDE  (אישור מחקרים)"

אכן זאת הסיבה שבגללה כל כך הרבה תרופות אנטי-וירליות נחקרות עכשיו.

בנסיבות אלו, למנוע, לזלזל, ללגלג, או בצורה אחרת לצמצם את הסיכוי לטיפול להנתן, זה בעצם להגביל את הגישה לבריאות – המוכרת בחברה המתורבתת כזכות אנושית בסיסית – ומניעת גישה מנוגדת לטובת הציבור ואינה נאותה. בפשטות, אין הוכחה שהומאופתיה או גישות משלימות אחרות יכולות לעזור בנסיבות כאלה, אך גם אין הוכחות שאינן יכולות לעזור, ועם הומאופתיה יש לנו 200 שנות הוכחה שהיא אינה פוגעת. בכל מצב אחר, כל מדען הגיוני ולא מוטה היה מנסה את זה. אכן זו נקודת ההנחה של הטיפולים הנוכחיים שנוסו לאחרונה במגיפה זו. כל כך הרבה תרופות אנטי-וירליות עוברות ניסוי עם כתיבת השורות הללו. לדוגמא, Zmapp, החומר הביו-תרופתי הניסיוני נוסה על בני אדם עוד לפני שנערכו עליו ניסויים פרה-קליניים מסודרים שיראו בטיחות ואפקטיביות, ושם היה פוטנציאל אמיתי לנזק. ראו למטה:

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/qa-experimental-treatments.html

כל דבר פחות מנתינת גישה הוא דוגמא ל"אפקט העגבניה" הנראה באנשים הנוהגים בצורה שאינה מדעית, שאינם עומדים בקצב עם שאר המדע כרגע כפי שהוא מתייחס למגיפת וירוס האבולה 2014. בעצם, הייתי אומר שבנסיבות אלה שתיארתי, שבהן המטופל מקבל את הטיפול הטוב ביותר הקיים, בהינתן שהמשאבים זמינים, יהיה מעניין לכולם לבדוק אם הגישה האלטרנטיבית הבטוחה, כמו רפואה הומאופתית, אכן גורמת הטבה, גם אם הרמדי  חסרת יעילות לחלוטין, זה גם יהיה מידע חשוב. הצטרפו אלי בקריאה זו לגישה הרציונלית והלא מוטה הזאת.

התגובה של כל שיטות הטיפול המשלימות והאלטרנטיביות למגיפת האבולה 2014 צריכה לעזור ולהדגיש את חשיבות המניעה, סיוע בזיהוי, יציבות והסגר של חולים ומי שנחשפו למחלה, ותמיכה בתהליכי ניקוי וחיטוי, וכן מתן טיפול אלטרנטיבי היכן וכאשר זה אפשרי. צריכה להיות קריאה מכל קהילה רפואית לממשלה שלה, לתמיכה במאמצים להקלה. אם אתם עדיין שואלים מהם התרופה או הצמח או הרמדי ההומאופתי היעילים ביותר כאן, הפוקוס שלכם חייב להשתנות. זה זמן לפעול. יחידים וקבוצות צריכים לתרום משאבים וחומרים וכן ניסיון מקצועי.

אם ברצונכם לכתוב למחוקק הלאומי שלכם, אל תשכחו לצרף את שמכם וכתובתכם.

לתרומות, מצורפת רשימת אירגוני צדקה מובילים, מדורגים על פי כמה מהתרומות שניתנו משומשות לצורך המיועד ואיזה אחוז מיועד להרמת תרומות נוספות:

http://www.charitywatch.org/hottopics/ebola_relief.html

אם ברצונכם לעשות יותר, יש אפשרות לאימון דרך ה-CDC, למידע נוסף:

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/safety-training-course/index.html?s_cid=cs_1344

רופאים ללא גבולות זקוקים לעזרה בתחומים רבים, רשימה מצורפת כאן:

http://www.doctorswithoutborders.org/work-us/work-field/who-we-need

אנו מעודדים אתכם לפעול בתוך מדינותיכם והאירגונים הלאומיים שלכם ע"מ ליצור מדיניות ומסגרת עבודה לחברי האירגון להבנת וירוס האבולה והתמודדות עימו ככל שזה רלוונטי.

 

הנחיות ה CDC למקרה שהאבולה מגיעה לארה"ב

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/clinician-information-us-healthcare-settings.html

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/case-definition.html

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/interim-guidance-specimen-collection-submission-patients-suspected-infection-ebola.html

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/select-agent-regulations.html

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/monitoring-and-movement-of-persons-with-exposure.html

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/guidance-air-medical-transport-patients.html

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/interim-guidance-emergency-medical-services-systems-911-public-safety-answering-points-management-patients-known-suspected-united-states.html

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/clinician-information-us-healthcare-settings.html

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/patient-management-us-hospitals.html

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/infection-prevention-and-control-recommendations.html

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/guidance-safe-handling-human-remains-ebola-patients-us-hospitals-mortuaries.html

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/environmental-infection-control-in-hospitals.html

 

Paul Herscu, ND, DHANP, MPH

 

 

 

 

 

 

.

.

 

 

 

.

.